Зміщення сичуга: діагностика та способи лікування

Під впливом різних причин сичуг може міняти своє анатомічне положення щодо органів, які до нього прилягають. Зміщення сичуга вліво є досить поширеним видом патології у високопродуктивних корів країн Західної Європи та США. У фермерських господарствах щорічно його виявляють у 0,6–5% тварин.

Тривалий час у колишньому Радянському Союзі (і в Україні також) цьому захворюванню не приділяли належної уваги, хоча деякі методи лікування корів з цією патологією були описані ще 1964 року. Не виключено, що дана патологія була поширена в молочних господарствах країни. Водночас в Україні зміщення сичуга діагностують у 2% високопродуктивних корів, закуплених за кордоном. Протягом 1998–2006 рр. у низці господарств ми виявляли захворювання в 0,5–1,5% високопродуктивних корів голштинської, чорно-рябої та червоної данської порід.

Причини

Захворювання проявляється так: спочатку нижня частина сичуга змінює свою форму, а потім зміщується під вентральний відділ рубця й розміщується між ним і лівою черевною стінкою. Зміщений орган наповнюється газами і в гострих випадках може відтісняти рубець до

Рис. 1. Спеціальний троакар у транспортному положенні та дві лігатури з металевими фіксаторами

середини черевної порожнини. Причини цього захворювання не з’ясовано й нині. Його реєструють переважно у стійловий період утримання тварин. Сприятливими чинниками вважають різку зміну раціону або порушення його структури (надмірна кількість концентрованих кормів, мало соковитих і грубих), режим годівлі, обмаль активного моціону або випасання тварин. Зміщення сичуга може бути вторинним: як наслідок атонії та гіпотонії шлунково-кишкового тракту, які розвиваються в результаті ацидозу чи алкалозу рубця, травматичного ретикуліту або ретикулоперитоніту, закупорення книжки, кетозу, патології печінки, післяродової гіпокальціємії, порушення обміну речовин, ураження вагуса, абортів чи родів, які перебігають із сильними потугами, коли у тварини заворот матки і корову перекидають, щоб її розкрутити. Встановлено, що зміщення сичуга може передаватися спадково.
Хвороба, зазвичай, розвивається протягом чотирьох тижнів після розтелення корів і значно рідше — за три тижні до нього. Частіше хворіють високопродуктивні корови молочних порід і, як свідчать деякі наукові джерела, ті, — яким понад п’ять років. Крім того, наші спостереження показали, що ця патологія частіше буває у корів першої та другої лактацій.
Пояснити розвиток зміщення сичуга вліво можна виникненням атонії чи гіпотонії шлунково-кишкового каналу, що спричинює зброджування кормових мас та призводить до посилення газоутворення. Ці процеси особливо небезпечні в сичузі, тому що виділення газів із нього найбільш утруднене, а газоутворення відбувається швидко. Атонічна стінка сичуга розтягується газами, що сприяє ще більшому зміщенню його вліво й він займає положення від нижньої ділянки живота до голодної ямки, відтіснивши рубець медіально від лівої черевної стінки. Таке легке його зміщення відбувається через те, що сичуг має довгі зв’язки. Порушення травлення та евакуації вмісту шлунково-кишковим каналом спричиняє загнивання корму та утворення великої кількості токсичних продуктів.

Симптоми й діагностика

У хворих корів немає характерних для цього захворювання клінічних ознак. У них зменшується молочна продуктивність, пригнічується

Рис. 2. Троакар у робочому положенні

загальний стан, фіксують виснаження. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, рідко жовтяничні; температура тіла перебуває в межах фізіологічної норми й лише в деяких тварин підвищується. Частота пульсу істотно не змінюється, хоча іноді може прискорюватись або уповільнюватися. Брадикардія пояснюється рефлекторним подразненням вагуса. Інколи у тварин буває тахікардія та задишка, що обумовлено тиском збільшеного в розмірах сичуга на діафрагму. У хворих тварин спостерігається зниження апетиту, тривалості жуйки, гіпо- чи атонія передшлунків. Калові маси сформовані, іноді темного кольору.
Основним діагностичним заходом є одночасна аускультація з перкусією. Головку фонендоскопа прикладають до тіла тварини в ділянці двох-трьох останніх міжреберних проміжків з лівого боку. Перкусію виконують ручкою перкусійного молоточка або пальцем, ударяючи по тілу тварини. При цьому прослуховуються високі, дзвінкі металеві звуки, що є основним діагностичним показником.
Можна також поєднувати аускультацію з одночасним періодичним натискуванням кулаком на вентральну ділянку лівої черевної стінки. При цьому чути виразне хлюпання рідини в трьох останніх міжреберних проміжках.

Рис. З. Фіксація тварини в лежачому положенні та визначення локалізації сичуга

До спеціальних методів діагностики захворювання відносять пункцію здутого органа, ендоскопію, діагностичну лапаротомію.
Пункцію сичуга виконують зліва в 11 або 12 міжреберному проміжку й дещо вище плечового суглоба кровопускною голкою з мандреном. Прокол роблять у краніо-вентральному напрямі. З канюлі голки виділяються гази кисло-гнильного запаху, які, якщо запалити, горять, бо в них є метан.
Отримані результати дослідження чітко вказують на зміщення сичуга вліво.
У разі диференціальної діагностики зміщення сичуга вліво передусім слід унеможливити тимпанічні звуки, які можуть з’являтися за перкусії рубця та пневмоперитонеуми, й звуки хлюпання, що виникають у разі асциту.

Тимпанічні звуки за перкусії рубця не такі високі, дзвінкі й металеві, як у разі зміщення сичуга, й вони прослуховуються у верхній третині черевної стінки. Можна також вводити препарати, які посилюють моторику рубця, й реєструвати його скорочення за допомогою аускультації або пальпації. У тих випадках, коли скорочення рубця в ділянці двох-трьох останніх міжреберних проміжків не прослуховується, це свідчить про зміщення сичуга.

Рис. 4. Троакар у робочому положенні перед виконанням абомазоцентезу

Тимпанічні звуки в разі перкусії та аускультації при пневмоперитонеумі прослуховуються як з лівого, так і з правого боків у будь-якій ділянці черевної стінки.
Щоб не допустити асциту, здійснюють пункцію черевної порожнини й досліджують транссудат. Її проводять у правій здухвині на середині горизонтальної лінії, яка з’єднує колінну чашку з останнім ребром. При цьому в даній ділянці слід змістити шкіру вперед, а пункцію виконати за допомогою троакара для дрібних тварин або тупо загостреної кровопускної голки з підігнаним мандреном, обмежуючи його довжину: вказівний палець кладуть на гільзу троакара на відстані 2–4 см від його вістря. Інструмент розміщують косо відносно черевної стінки й енергійним поштовхом проколюють її, а потім просувають ще глибше на 0,5–2 см. Після цього витягують стилет (мандрен) і повільно, порціями, випускають рідкий вміст черевної порожнини.
Зміщений уліво атонічний сичуг не може самостійно повернутися в своє анатомічне положення, тим паче за утворення спайок між його стінкою та очеревиною. Захворювання може тривати кілька тижнів або місяців. Тривалий перебіг хвороби призводить до виснаження тварин, ускладнення на кетоз, жирову дистрофію печінки, ураження нирок, абомазит (у тому числі й виразковий), перитоніт! Таку худобу відправляють на забій.
Консервативні методи лікування
Ми провели апробацію консервативного, оперативного й мало-інвазивного оперативного методів лікування корів у разі зміщення сичуга

Рис. 5. Визначення місця введення троакара

вліво. Дослідження проводили в умовах низки господарств Київської та Дніпропетровської областей на коровах голштинської породи різних вікових груп. Для виявлення корів зі зміщенням сичуга вліво ми проводили ретельне клінічне обстеження тварин, в яких у ранній період лактації (перший місяць після отелення) спостерігали атонію чи гіпотонію передшлунків. Під час їхнього обстеження були виявлені корови з клінічними симптомами, що вказували на зміщення сичуга вліво. Це були тварини, в яких переважно були важкі роди й після отелення минуло півтора-два тижні. Вони не були виснаженими, бо хворобу виявили на самому її початку.
Виявлених хворих тварин ми спочатку лікували консервативно. За консервативного лікування коровам призначають 24–48-годинну голодну дієту. Потім їх завалюють на правий бік, перекидають на спину й розхитують тулуб вліво-вправо. Після цього тварин кладуть на лівий бік і піднімають.
Другий метод консервативної терапії полягає в тому, що після повалення корови й фіксації її в спинному положенні нахиляють тулуб у напівправий бік і витискують сичуг у його анатомічне положення сильним натискуванням на нього через черевну стінку в лівому підребер’ї в напрямі пупка. Піднімають тварину через лівий бік.

Рис. 6. Троакар, уведений в порожнину сичуга

Сичуг займав анатомічне положення, проте в усіх випадках через день-два знову зміщувався вліво. Тому цих корів у подальшому лікували оперативними методами. Таким способом усувають не лише тимпанію та зміщення органа, а й попереджують рецидиви.
Класичний оперативний метод
Усі відомі в Україні методи оперативного лікування захворювання базуються на фіксації сичуга в його анатомічному положенні способом підшивання його стінки або сальника до черевної стінки. Кожний із цих методів потребує виконання лапаротомії — лівосторонньої або правосторонньої, а інколи й двосторонньої. Тому такий оперативний метод лікування є досить травматичним, потребує відповідної передопераційної підготовки тварини й післяопераційного догляду, а також часу на проведення операції (від 40 хв до 1 год).
1. Анестезія
За оперативного методу лікування для проведення операції тварину фіксували в стоячому положенні. Для знеболювання внутрішньовенно ін’єктували ветранквіл (0,5 мл/100 кг маси тіла) і застосовували

Рис. 7. Уведення фіксатора лігатури в гільзу троакара

паралюмбальну та інфільтраційну анестезії. Паралюмбальну анестезію черевної стінки забезпечували за допомогою знеболювання останнього міжреберного, клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів.
Для анестезії першого з них позаду останнього ребра шляхом пальпації знаходять вільний кінець поперечнореберного відростка першого поперекового хребця. Голку вколюють перпендикулярно до площини передньозовнішнього кута відростка до моменту її дотику до кістки, потім її кінчик зміщують і просовують на 0,5–0,75 см глибше й повільно ін’єктують 10 мл 3% розчину новокаїну. Після ін’єкції голку підтягують таким чином, щоб її кінчик залишився під шкірою, і в цьому місці вводять ще 5 мл цього самого розчину.
Під час анестезії клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів точками для ін’єкцій є середина вільного краю поперечнореберних відростків другого й четвертого поперекових хребців (3-й пропускають), повторюючи ті ж самі прийоми, що й за першої ін’єкції.
Для запобігання післяопераційного перитоніту виконували надплевральну новокаїнову блокаду за В. В.

Рис. 8. Проштовхування мандреном фіксатора з лігатурою в порожнину сичуга

Мосіним. Місцем уколу голки є точка перетинання переднього краю останнього ребра з латеральним краєм найдовшого м’яза спини, її знаходять у заглибленні, утвореному медіальним краєм клубово-реберного та латеральним краєм найдовшого м’яза спини. Щоб знайти це заглиблення, вказівним і середнім пальцями руки відшукують останнє міжребер’я, натискуючи пальцями на шкіру, просовують їх донизу від остистих відростків. Коли пальці доходять до цього заглиблення, вони немовби провалюються. Після цього голку з мандреном завдовжки 18–20 см вводять під кутом 30–35° до горизонтальної площини й просовують по передньому краю ребра до упору в грудний хребець. Мандрен після цього витягують. Контролем правильного введення голки є те, що кінець її упирається в хребець і з неї не витікає кров, через голку не всмоктується повітря в плевральну порожнину. Переконавшись, що голку введено правильно, приєднують шприц та ін’єктують незначну кількість 0,5% розчину новокаїну, відхиляючи її на 5–10° до сагітальної площини. Потім голку просувають на 1–1,5 см глибше і в надплевральну клітковину вводять незначну кількість розчину, аби переконатись у правильності введення голки. Якщо вона в клітковині, то з голки

Рис. 9. Видалення троакара

виходить крапля розчину, яка коливається синхронно диханню. Якщо з канюлі голки виливається розчин, то вона перебуває у м’язах і її слід заглибити. Тварині ін’єктують 0,5% розчин новокаїну з розрахунку 0,5 мл/кг маси тіла, ділячи дозу навпіл і вводячи з обох боків.
Під час цієї операції рекомендують виконувати лапаротомію з лівого чи правого боку або одночасно з обох боків. Паракостальний розріз черевної стінки пропонують робити завдовжки 15–20 см, відступивши 5 см від останнього ребра й 10 см — від поперечно-реберних відростків поперекових хребців.
2. Розтин
Оперували ми так. Розтин черевної стінки (завдовжки 15–20 см) робили з лівого боку, відступивши 5 см від останнього ребра, але 25 см — від поперечно-реберних відростків поперекових хребців. Так легше змістити сичуг вправо і зафіксувати його, особливо у великих тварин. Водночас за правостороннього доступу оперативному способу заважають великий сальник, кишківник і передшлунки.
Після лапаротомії через розріз одразу ж бачили заповнений газами сичуг. Гази із сичуга видаляли кровопускною голкою, на канюлю якої прикріплювали поліхлорвінілову трубку завдовжки 60 см. Проколювання стінки сичуга робили під кутом, а кінець трубки виводили назовні, щоб попередити пневмоперитонеум. Із трубки виділялися гази з кислим запахом, які після запалювання горіли. Навколо голки на серозно-м’язовий шар сичуга тонким кетгутом накладали кисетний шов, але якщо пункцію стінки сичуга здійснювали під

Рис. 10. Другий абомазоцентез

кутом, то накладати шов не обов’язково. Видаливши гази, поступово витягували голку й одночасно стягували кінці лігатури кисетного шва, а після видалення голки їх зав’язали вузлом.
Руку вводили в черевну порожнину, захоплювали стінку сичуга поблизу пілоруса й виводили її в рану. Серединою довгої лігатури (1,5 м) на серозно-м’язовий шар стінки сичуга (по великій кривизні) накладали п’ять-шість стібків швацького шва. Мануально (рукою) попід рубець сичуг переміщали в його анатомічне положення. Один кінець лігатури вправляли у велику пряму голку (“циганську”), якою проколювали черевну стінку з правого боку від білої лінії (відступивши від неї 10 см) перед пупком. Так само через черевну стінку виводили й другий кінець лігатури. Відстань між виведеними назовні кінцями лігатури — 2 см. Кінці лігатури пропускали в отвори пластмасової шайби (можна взяти великий гудзик), підтягували й зав’язували їх так, щоб стінка сичуга притиснулася до очеревини, і зав’язували їх вузлом. Замість шайби або гудзика, між кінцями лігатури можна вставити валик із гумової або поліхлорвінілової трубки. У черевну порожнину (для профілактики перитоніту) вводили антибіотики, розчинені в 100–150 мл 0,5% розчину новокаїну. Рану черевної стінки закривали триповерховим швом. На перший поверх накладали швацький шов, яким з’єднували очеревину, поперечну фасцію і поперечний м’яз живота, на другий — теж швацький, на зовнішній і внутрішній черевні косі м’язи, а на шкіру — вузловий. Шкірний

Рис. 11. Техніка зав’язування кінців лігатур

шов знімали через 10–12 днів. Через 14–16 днів після операції підтягували шайбу або валик і відсікали кінці лігатури, якою фіксували сичуг до черевної стінки.
Таким чином за хірургічного лікування сичуг надійно фіксується в своєму анатомічному положенні. На підготовку тварини до операції та її проведення витрачається близько 40–60 хв. У подальшому між стінкою сичуга й очеревиною виникають міцні фіброзні спайки, які унеможливлюють зміщення органа.
У післяопераційний період тваринам призначили напівголодну дієту й згодовували сіно та легкоперетравні корми, які вони охоче поїдали; застосовували антибіотики та загальностимулюючу терапію. Протягом чотирьох днів у корів поліпшився загальний стан, вони почали жувати, з’явився апетит, відновилися моторика шлунково-кишкового каналу й продуктивність. Починаючи з п’ятого дня, тварин поступово переводили на загальний раціон.

Малоінвазивна методика оперативного лікування
Нині у ветеринарній медицині дедалі частіше використовують нові (так звані малоінвазивні) методи оперування, в тому числі і в разі зміщення сичуга вліво, які виконують із мінімальним травмуванням тканин. Вони потребують мало часу на виконання операції й на

Рис. 12. Розміщення вузла

відновлення стану хворої тварини у післяопераційний період.
Для виконання операції із застосуванням малоінвазивної методики оперативного лікування зміщення сичуга вліво використовували спеціальний троакар (рис. 1, 2), який складається з гільзи діаметром 5 мм зі скошеним під гострим кутом вістрям, тупого мандрена, що вільно входить у просвіт гільзи, і пластикової ручки. Крім того, потрібні дві спеціальні лігатури (синтетична нитка, що не розсмоктується, завдовжки 35–40 см із Т-подібно закріпленим на одному її кінці металевим або пластиковим фіксатором, завдовжки 3,5 см і діаметром 0,3 см, що дає змогу йому вільно входити в просвіт гільзи троакара).
Перед виконанням операції тварині застосовували нейролептаналгезію (внутрішньовенно ін’єктували ксилу з розрахунку 0,5 мл/100 кг маси тіла). Після того як проявилася дія нейролептика, тварину клали на правий бік, переводили в спинне положення й фіксували. Крім цього, додатково кілька разів натискали коліном і руками на ділянку лівої здухвини й вентральну черевну стінку спереду вимені, спрямовуючи рухи в напрямку пупка. Це приводить до зміщення сичуга до вентральної черевної стінки, і після таких маніпуляцій він, зазвичай, розташовується позаду мечоподібного хряща й дещо справа, тобто в його анатомічному положенні. Локалізацію сичуга додатково визначали шляхом аускультації з одночасною перкусією за характерним тимпанічним звуком у ділянці мечоподібного хряща (рис. 3). Під час здійснення цієї операції слід працювати чітко, щоб не гаяти часу. Бо сичуг, переповнений газами, досить рухливий, тож після зміщення органа в його анатомічне положення потрібно швидко виконувати подальші маніпуляції.
Троакар привели в робочий стан (рис. 4). Абомазоцентез (прокол сичуга) виконували позаду мечоподібного хряща на ширину долоні (10–15 см) і на 5 см справа від серединної лінії (рис. 5). Зазвичай у цій ділянці тимпанічні звуки сичуга прослуховуються найкраще. Хоча в окремих випадках місце проколу можна змінювати, орієнтуючись на ділянку найкращого прослуховування сичуга, але слід уникати травмування “молочної” вени.
Відразу після визначення місця проколювання різким поштовхом перфорували троакаром черевну стінку й стінку сичуга, занурюючи гільзу майже до її щитка (рис. 6). З гільзи виймали мандрен, після чого з її отвору виділявся газ кислого запаху  або зелено-коричнева рідина, які містяться в порожнині сичуга. Якщо газ не виділявся, повторно вводили мандрен у гільзу й прочищали її просвіт, оскільки остання була закупорена вмістом сичуга. Слід сказати, що в тих випадках, коли після цього газ чи вміст сичуга не виділяється, троакар слід вийняти, бо перфорувати орган не вдалося. Абомазоцентез можна здійснити знову, орієнтуючись на ділянку найкращого прослуховування сичуга. В окремих випадках треба знову провести маніпуляції, вказані вище, для зміщення органа в ділянку мечоподібного хряща.
Після вдалого абомазоцентезу швидко витягували мандрен з гільзи й знімали з неї ручку. Подальші дії теж виконували швидко, щоб не дати газу вийти з порожнини сичуга, бо це значно ускладнить дальший абомазоцентез. В отвір гільзи вставляли фіксатор лігатури (рис. 7) і, проштовхуючи його мандреном (рис. 8), вводили в порожнину сичуга. Потрапивши в порожнину сичуга, фіксатор лігатури займав перпендикулярне положення щодо гільзи троакара й, відповідно, — до лігатури. Після введення в гільзу мандрена виймали троакар, а вільний кінець лігатури залишався зовні (рис. 9). Лігатурою підтягали сичуг і притискували його стінку до черева. Відступивши від місця попереднього проколювання на 5 см краніальніше, робили друге проколювання (рис. 10) із уведенням лігатури з фіксатором, як було описано вище. При цьому максимально видаляли гази із сичуга, натискаючи на черевну стінку в ділянці його локалізації.
Кінці обох лігатур зав’язали у вузол так, щоб останній був на відстані 8–10 см від черевної стінки. Для цього на ділянку черевної стінки між вільними кінцями лігатур ставили ребром долоню, а безпосередньо над пальцями зав’язували вузол (рис. 11, 12). Це дасть можливість зберегти певну рухливість органа в межах ділянки мечоподібного хряща. Після закінчення операції тварину спершу клали на лівий бік, потім на живіт і підводили. Якщо дія нейролептика не закінчилася, тварину залишали в лежачому положенні на животі доти, доки вона не буде в змозі підвестися. На підготовку тварини до операції та її проведення було витрачено близько 10 хв. Наступного дня у тварин відновився апетит, жуйка спостерігалася частіше й була тривалішою та активнішою, кількість скорочень рубця набула фізіологічної норми. Корів перевели на звичайний раціон. Протягом тижня відновилася молочна продуктивність. У післяопераційний період у ділянці виконання абомазоцентезу не спостерігали ознак запального процесу. Кінці лігатур, що залишилися зовні черевної стінки, видалили через шість місяців. За вказаний період рецидиву захворювання не спостерігали.
v v v
Таким чином, застосування оперативних методів лікування корів у разі зміщення сичуга вліво забезпечує надійну фіксацію органа в його анатомічному положенні й попереджує рецидив, тоді як консервативні способи — неефективні. Якщо порівняти з іншими методами оперативного лікування захворювання, то малоінвазивна методика менш травматична й дає змогу скоротити термін виконання операції, післяопераційного відновлення стану хворої тварини та затрати на її проведення.
Якщо порівняти широкі лапаротомні рани в класичній абдомінальній хірургії з малоінвазивним способом лікування, можна зробити такі висновки. Широкі лапаротомні рани в класичній абдомінальній хірургії дуже зручні для хірурга, тому що дають можливість візуально оцінити стан органів черевної порожнини, сформувати тактику оперативного втручання, створити комфортні умови для маніпуляцій.
Разом із позитивними якостями ці розрізи мають цілу низку недоліків: великий обсяг оперативної агресії; певна інтраопераційна кровотеча; підвищений ризик розвитку хірургічної інфекції у великій лапаротомній рані, перитоніт, виникнення гематом і сером; триваліший період післяопераційного відновлення тварини.
Малоінвазивні методи операції практично не мають негативних проявів якостей класичних абдомінальних операцій, але і в них є слабкі сторони: невеликі (на даний момент) можливості виконання операцій на органах черевної порожнини; потреба використання спеціальних, значно дорожчих, апаратів та інструментів. 

Л. Тихонюк,
М. Чорнозуб,
В. Нагорний,
канд-ти вет. наук, Білоцерківський національний аграрний університет