5 червня 2008
Кесарів розтин як метод профілактики статевого травматизму при дистоції
Не заглиблюючись у подробиці основних правил рододопомоги, які широко освітлені в класичних виданнях, ми вважаємо за доцільне зупинитися на класифікації акушерських прийомів, обговорюваних при вирішенні питання про хірургічне втручання при родах, які затягнулися.
1. Консервативна терапія: медикаментозна; механічна.
2. Хірургічне розширення родових шляхів (епізіотомія): розтин і розши-рення шийки матки; розтин і розширення вульви і піхви; видалення новоутворень, рубцевих спайок тощо.
3. Ембріотомія (фетотомія — розтин плода і видалення його з матки частинами): регіональна; тотальна.
4. Кесарів розтин (штучне розродження шляхом розтину черевної порожнини і матки): гістеротомія (розтин матки); гістероектомія (видалення матки разом із плодом); посмертна гістеротомія або гістеректомія. Усі класичні прийоми втручань при патологічних родах мають своїх прихильників, які здебільшого стриманіше оцінюють інші рекомендації. Так, статистика причин патологічних родів виявляє значний відсоток тварин, у яких причиною кесаревого розтину стає нерозкриття шийки матки. Це спонукало спеціалістів до пошуку консервативних шляхів розкриття родових шляхів. Однак застосування цілої низки фармакологічних препаратів місцевої і загальної дії, теплових процедур і механічних прийомів рідко дає бажаний результат. Добрий ефект отримано при комбінованому застосуванні кортексилару з іншими препаратами. Внутрішньовенно слід вводити 10 мл кортексилару (5 мг флюментазону), 150 мг діетилетстильбестолу, 300 тис. МО вітаміну А і 750 мг вітаміну Е. Таке лікування забезпечує, як правило, виведення плоду без рододопомоги через 90–129 хв. В окремих випадках через 2–2,5 год надається додаткова рододопомога. Другою частою причиною кесаревого розтину є скручування (заворот) матки. Є ціла низка механічних прийомів, які рекомендовано для виправлення положення вагітної матки. Деякі автори зазначають, що ці прийоми дають ефект приблизно в 76% випадків. Так, у 61% корів виправити положення матки вдається прямим методом — повертанням її рукою (мануальне), у 4,1% — перевертанням тварини з одночасною фіксацією плода або матки і в 11,6% — розкручуванням матки через розрізану черевну порожнину (лапаротомія). У 23,6% випадках механічні прийоми, незважаючи на багаторічний досвід спеціалістів, не забезпечили виправлення положення матки, причому в низці випадків (від 2,3% за прямого методу до 8,7% за лапаротомії) не вдалося запобігти розривам матки за одночасного високого рівня смертності приплоду. J. Singh із співавторами писали, що із 65 випадків скручування матки буйволиць успіх при ручних маніпуляціях був досягнутий у 3 випадках. У 59 випадках були змушені вдатися до кесаревого розтину. Решта тварин загинула. Кращий ефект був отриманий у корів і буйволиць S. Pattabiraman із співавторами. Тварин фіксували у лежачому положенні зі зв’язаними кінцівками на тому боці, на який була скручена матка. На живіт клали дошку (4 м х 0,3 м), яку одним кінцем упирали в землю. Потім повертали тварину в бік завороту матки, одночасно фіксуючи матку натискуванням дошки. Після кожної спроби досліджували положення матки через піхву і пряму кишку (ректальне). Позитивний успіх був забезпечений в 73,4% випадків. Тварини родили в середньому через 10,2 год після виправлення положення матки у буйволиць і через 2 год — у корів. Розтин статевих губ і шийки матки виконують на тваринах, зафіксованих у стоячому або лежачому положенні. Для знеболювання застосовують сакральну анестезію. При розтині шийки матки слід намагатися не розсікати поздовжні м’язові волокна, а при роз’єднанні спайок у родових шляхах — стінку піхви. Після видалення плода й відповідної обробки ранової поверхні антибіотиками на рану накладають шов. Із препаратів загальної дії вводять окситоцин та антибіотики. За даними S. Adamides, двосторонню епізіотомію при важких родах були змушені робити в 63,3% випадках, односторонню — у 36,6%. У 23,3% випадках двосторонній розтин родових шляхів не забезпечив бажаного результату, тому вдалися до кесарого розтину. При цьому 70% телят отримали живими, 10% корів довелося забити. Простота техніки епізіотомії робить її привабливою для багатьох практиків, однак при цьому важко запобігти інфекції операційної рани й складно накласти шви, що значною мірою призводить до загоєння рани вторинним натяганням і затримування її загоєння, а також утрудняє використання тварин для подальшого відтворення. Мабуть, не випадково у проведених дослідженнях щодо цих груп тварин відсутні результати. Про сумнівний кінець цих операцій писали також А. П. Студенцов, В. С. Шипілов та ін. Коли всі можливості консервативної терапії вичерпано, а доцільність проведення хірургічного розширення родових шляхів виключено, залишаються ембріотомія або кесарів розтин. Якщо в 50–60-х роках XX століття окрема група дослідників і клініцистів доводила переваги ембріотомії, то нині лише одиниці залишилися на колишніх позиціях, а більшість спеціалістів обстоюють кесарів розтин. Вони відзначають, що за фетотомії не лише знищується плід, а й сильно травмуються родові шляхи, аж до перфорації їх інструментами або гострими кінцями розпиляних кісток. Наслідком цих травм можуть бути різні септичні процеси в статевих органах і перитонеальній порожнині самки, що призводить до втрати лактації та прогресуючого виснаження. Тільки у виняткових випадках удається зберегти продуктивність, відтворні властивості й життя матері. H. Merkt ще в 1958 році, писав, що за кесаревого розтину вдалося збе-регти життя тваринам у 97%, за фетотомії — 95%; збережено господарську цінність, відповідно, 87 і 79% і відтворну здатність — у 70% і 65%. R. Gotze, віддаючи перевагу кесаревому розтину, ще на початку періоду масового впровадження цієї операції в клінічну практику зазначав, що у зв’язку з удосконаленням техніки кесаревого розтину, покращанням загоєння операційної рани і зменшенням небезпеки післяродових інфекцій показання до ембріотомії дедалі більше скорочуватимуться. Ще категоричніше висловлювався D. Parkinson, який вважав, що ембріотомія назавжди йде в минуле, тому що кесарів розтин пов’язаний з меншим ризиком і має значні економічні переваги. Останніми роками повідомляється, що після того, як французькі фермери й спеціалісти переконалися, що відсоток безплідності після кесаревого розтину не вищий, ніж після ембріотомії, вони віддали перевагу першій операції. Крім того, якщо порівняти час і фізичні зусилля, які витрачаються на кесарів розтин та ембріотомію, перевага залишиться на боці кесаревого розтину. Це надзвичайно важливо, адже в період масового розплоду тварин треба берегти сили й час спеціаліста. Лікар ветеринарної медицини повинен максимально використовувати початковий стан організму матері, а не затягувати роди стомливою репозиці-єю або насильним витягуванням плода. Він сам повинен обрати метод, яким краще володіє і може скористатися з урахуванням конкретної обстановки й наявності помічників. Отже, коли плід живий, а способи консервативної терапії не дали позитивних результатів, слід застосовувати кесарів розтин, і тут не може бути двох думок. Рекомендації щодо способів умертвіння плода в утробі матері, які можна зустріти в окремих публікаціях, не мають нічого спільного з клінічною практикою. Крім того, у значній кількості випадків, навіть за наявності прямих показань для ембріотомії, її часто не можна виконати через вузькість родових шляхів і відсутність оперативного доступу. Крім суто спеціального погляду щодо доцільності кесаревого розтину або ембріотомії при живому плоді, є й економічні обгрунтування. Особливо наочно це демонструє економічний аналіз діяльності господарств з м’ясним скотарством або м’ясним конярством, адже в них великих тварин (корів, кобил тощо) утримують і годують тільки для того, щоб отримати приплід, тому падіж навіть незначного відсотка молодняку в цих господарствах повністю виключає їхню рентабельність. Тим важливіше зберегти життя приплоду в племінних господарствах і на фермах. Сказане вище дає підстави для висновку, що спеціаліст мусить перш за все вирішити питання щодо можливості проведення кесаревого розтину при патологічних родах, а ембріотомію проводити, тільки якщо плід мертвий або неправильно розвинутий і є добрий оперативний доступ через родові шляхи. Однак в окремих випадках слід бути готовим до проведення ембріотомії й під час кесаревого розтину, коли величезний спотворений плід не вдається вивести навіть за значного розтину черевної стінки.***
З-поміж абдомінальних операцій кесарів розтин є найдоступнішим та економічно обгрунтованим. Ця операція не потребує спеціальних інструментів і додаткового обладнання. Основне, що вимагається для виконання, це певні навички її проведення, дотримання умов анти- і асептики під час роботи, знання методів знеболювання і поетапного проведення операції. Однак ми мусимо констатувати, що погляди окремих спеціалістів, які виключають індивідуальне лікування, призвели до регресу кваліфікації цілої низки лікарів ветеринарної медицини, які перестали удосконалювати свою лікарську майстерність. Унаслідок цього без кваліфікованих операцій, що дають змогу тварині розродитися, залишаються не тільки високоцінні племінні тварини, коли гинуть і матір, і плід, а також сотні тисяч тварин з іншими хірургічними патологіями, а це завдає колосальних збитків тваринництву. Однак, попри зазначені вище труднощі, абдомінальна хірургія продовжує удосконалюватися як у нашій країні, так і за кордоном.***
Історія розробки техніки проведення кесаревого розтину має глибоке коріння і достатньо описана як у вітчизняній, так і в зарубіжній літературі. Проте спірними або недостатньо досконалими залишаються як операційний доступ, так і методи знеболювання, тактика хірурга при роботі в перитонеальній порожнині, способи накладання швів на черевну стінку та інші етапи операції. Найбільш дискутивним серед спеціалістів є питання операційного доступу до вагітної матки. Багато авторів головним вважають максимальну зручність для хірурга під час операції, водночас вони майже повністю нехтують методом фіксації тварин й поетапного оперування, а також фізіологічними особливостями кожного конкретного виду тварин. Запропоновані операційні доступи можуть бути об’єднані в три групи:
- лапаротомія (розтин черевної стінки) в ділянці правої здухвини;
- лапаротомія в лівій здухвині (висока й низька);
- лапаротомія на вентральній черевній стінці (медіанна, парамедіанна, латеро-вентральна). В основу більшості опрацьованих методів операції покладено можливості профілактики випадіння кишківника і бажання фіксувати тварину в стоячому положенні протягом усієї операції. Це прагнення призвело до того, що фізіологію материнського організму та анатомотопографічні особливості розташування вагітної матки відкинули на другий план, а найчастіше їх узагалі не враховують. Передусім слід вважати неприпустимим, що при застосуванні оперативного доступу фактично не враховується розташування матки в завершальній стадії вагітності. Так, для визначення вагітності у корови й кобили клінічними методами рекомендують звертати увагу на деформацію черевної стінки і деяке її відвисання на боці розташування плоду: у корів — з правого боку, у кобил — з лівого. Діагностуючи вагітність, у цій самій ділянці, поблизу колінної складки, рекомендується проводити пальпацію та аускультацію плода. Ці рекомендації цілком відповідають анатомотопографічному розташуванню вагітного рогу матки у жуйних та однокопитних, що підтверджується як клінічними, так і патоморфологічними дослідженнями. Деякі спеціалісти констатують, що в жуйних, незалежно від того, в якому розі матки лежить плід, він розташовується біля правої латеральної або вентро-латеральної черевної стінки, а кишківник, відповідно, відтісняється вперед і вгору, а інколи вліво, причому в 60–82% випадках плід лежить в правому розі, а зміщення матки вліво і рубця вгору і вправо трапляється в тих нечастих випадках (5–10%), коли матка розташовується позаду сальника. Таким чином, на їхню думку, найближчий операційний доступ до вагітного рогу й мінімальне його травмування можуть бути забезпечені вентро-латеральною лапаротомією з правого боку. Якщо матка навіть буде зміщена вліво, її завжди легше вивести вправо, ніж зміщену вправо вивести на лівий бік. Однак побоювання щодо можливого випадіння внутрішніх органів за кесаревого розтину призводить до неправильного вибору оперативного доступу. Якщо в тварини є часті потуги, за лівостороннього оперативного доступу це може призвести до випадіння рубця. Тому деякі спеціалісти рекомендують перед витягуванням матки зробити руменотомію. Так, Д. Д. Логвінов із співавторами відзначали, що при випадінні рубця і наявності в ньому рідкого вмісту слід зробити руменотомію, видалити 2/3 його вмісту, закрити рану рубця швами і вправити його на місце, а потім продовжити операцію. При значних труднощах, які пов’язані із виведенням вагітного рогу через лівосторонній доступ, допустимим, а часто й конче потрібним вважається проведення розтину вагітного рогу в перитонеальній порожнині. Це буває в тих випадках, коли показаннями для кесаревого розтину є заворот матки, неправильне положення плоду, виродливість тощо. Деякі автори зазначають, що в низці випадків слід розсікати сальник, аби вивести вагітний ріг матки на лівий бік, що, так само як і додаткова операція на рубці і насильне витягування матки в лівий бік, призводить до забруднення перитонеальної порожнини навколоплодовими водами і, поза сумнівом, підвищує травматичність операції.***
У період отелення у тварин проявляється природний фізіологічний потяг лягти, а деякі тварини, які стомлені тривалими родами, взагалі не можуть триматися на ногах. Тому їх необхідно оперувати в лежачому положенні. Оперування тварин тільки в лежачому положенні забезпечує спокійну обстановку і повністю виключає непередбачені обставини, які могли б завадити швидкій роботі хірурга під час операції. У тварин, що лягають під час операції, кишківник, що випадає, може забруднитися, що призводить до негативних прогнозів. Підвищений внутрішньочеревний тиск і випадіння кишківника, що прогресує по ходу операції, вимагають переведення тварини в лежаче положення. Коли корова стоїть, то м’язи в неї напружені, зменшується просвіт таза і підвищується внутрішньочеревний тиск. І, навпаки, коли вона лежить, тоді м’язи крупа і тазових кінцівок розслаблені, що веде до розслаблення й збіль-шення тазової порожнини. Крім ускладнень, названих вище, можливе несподіване падіння тварини під час операції. Причому положення ускладнюється ще й тим, що наступні етапи виконуються безпосередньо над широко відкритою операційною раною живота, у яку, як у лійку, збираються навколоплідні води, кров, фібрин, що призводить до забруднення та інфікування перитонеальної порожнини з наступним розвитком обмеженого або дифузного післяопераційного перитоніту. З великими труднощами пов’язана й фіксація тварин у спинному положенні при лапаротомії по білій лінії. Таке положення утруднене для всіх тварин, що пов’язано передусім з порушенням гемодинаміки. Крім того, спинне положення примушує фіксувати кінцівки тварини вгорі, що завжди призводить до забруднення операційної рани. Навколоплідні води обов’язково попадають у черевну порожнину при розтині вагітного рога, що в поєднані з її інфікуванням може стати вирішальним фактором негативного прогнозу. У своїй практичній роботі корів ми фіксуємо в правому лежачому положенні і виконуємо низьку паракостальну лапаротомію (паралельно останньому ребру) з лівого боку. Застосування такого методу фіксації протягом багатьох років давало нам змогу виконувати кесарів розтин, і будь-яких ускладнень або незручностей ми не спостерігали як під час операції, так і після неї.***
Для конематок із трьох прийомів фіксації (стояче, бокове лежаче, спинне положення) ми віддаємо перевагу правому боковому положенню тварини. При цьому найоб’ємніша частина шлунково-кишкового тракту кобили розташована в нижніх межах черевної порожнини і не заважає спокійному виведенню вагітного рогу, який у цього виду тварин ближче прилягає до лівої латеро-вентральної частини черевної стінки. У дрібних сільськогосподарських тварин (свиноматки, вівцематки, кози тощо) способи фіксації не мають вирішального значення і, як правило, порівняно легко переносяться більшістю пацієнтів. У свиноматок ми практикуємо виконувати оперативний доступ з правого боку. Таким чином, кесарів розтин за своєчасного його проведення дає змогу зберегти життя як матері, так і плоду, а також її продуктивність і відтворну здатність. Л. Тихонюк,
канд. вет. наук,
доцент кафедри хірургії Білоцерківського державного
аграрного університету
2. Хірургічне розширення родових шляхів (епізіотомія): розтин і розши-рення шийки матки; розтин і розширення вульви і піхви; видалення новоутворень, рубцевих спайок тощо.
3. Ембріотомія (фетотомія — розтин плода і видалення його з матки частинами): регіональна; тотальна.
4. Кесарів розтин (штучне розродження шляхом розтину черевної порожнини і матки): гістеротомія (розтин матки); гістероектомія (видалення матки разом із плодом); посмертна гістеротомія або гістеректомія. Усі класичні прийоми втручань при патологічних родах мають своїх прихильників, які здебільшого стриманіше оцінюють інші рекомендації. Так, статистика причин патологічних родів виявляє значний відсоток тварин, у яких причиною кесаревого розтину стає нерозкриття шийки матки. Це спонукало спеціалістів до пошуку консервативних шляхів розкриття родових шляхів. Однак застосування цілої низки фармакологічних препаратів місцевої і загальної дії, теплових процедур і механічних прийомів рідко дає бажаний результат. Добрий ефект отримано при комбінованому застосуванні кортексилару з іншими препаратами. Внутрішньовенно слід вводити 10 мл кортексилару (5 мг флюментазону), 150 мг діетилетстильбестолу, 300 тис. МО вітаміну А і 750 мг вітаміну Е. Таке лікування забезпечує, як правило, виведення плоду без рододопомоги через 90–129 хв. В окремих випадках через 2–2,5 год надається додаткова рододопомога. Другою частою причиною кесаревого розтину є скручування (заворот) матки. Є ціла низка механічних прийомів, які рекомендовано для виправлення положення вагітної матки. Деякі автори зазначають, що ці прийоми дають ефект приблизно в 76% випадків. Так, у 61% корів виправити положення матки вдається прямим методом — повертанням її рукою (мануальне), у 4,1% — перевертанням тварини з одночасною фіксацією плода або матки і в 11,6% — розкручуванням матки через розрізану черевну порожнину (лапаротомія). У 23,6% випадках механічні прийоми, незважаючи на багаторічний досвід спеціалістів, не забезпечили виправлення положення матки, причому в низці випадків (від 2,3% за прямого методу до 8,7% за лапаротомії) не вдалося запобігти розривам матки за одночасного високого рівня смертності приплоду. J. Singh із співавторами писали, що із 65 випадків скручування матки буйволиць успіх при ручних маніпуляціях був досягнутий у 3 випадках. У 59 випадках були змушені вдатися до кесаревого розтину. Решта тварин загинула. Кращий ефект був отриманий у корів і буйволиць S. Pattabiraman із співавторами. Тварин фіксували у лежачому положенні зі зв’язаними кінцівками на тому боці, на який була скручена матка. На живіт клали дошку (4 м х 0,3 м), яку одним кінцем упирали в землю. Потім повертали тварину в бік завороту матки, одночасно фіксуючи матку натискуванням дошки. Після кожної спроби досліджували положення матки через піхву і пряму кишку (ректальне). Позитивний успіх був забезпечений в 73,4% випадків. Тварини родили в середньому через 10,2 год після виправлення положення матки у буйволиць і через 2 год — у корів. Розтин статевих губ і шийки матки виконують на тваринах, зафіксованих у стоячому або лежачому положенні. Для знеболювання застосовують сакральну анестезію. При розтині шийки матки слід намагатися не розсікати поздовжні м’язові волокна, а при роз’єднанні спайок у родових шляхах — стінку піхви. Після видалення плода й відповідної обробки ранової поверхні антибіотиками на рану накладають шов. Із препаратів загальної дії вводять окситоцин та антибіотики. За даними S. Adamides, двосторонню епізіотомію при важких родах були змушені робити в 63,3% випадках, односторонню — у 36,6%. У 23,3% випадках двосторонній розтин родових шляхів не забезпечив бажаного результату, тому вдалися до кесарого розтину. При цьому 70% телят отримали живими, 10% корів довелося забити. Простота техніки епізіотомії робить її привабливою для багатьох практиків, однак при цьому важко запобігти інфекції операційної рани й складно накласти шви, що значною мірою призводить до загоєння рани вторинним натяганням і затримування її загоєння, а також утрудняє використання тварин для подальшого відтворення. Мабуть, не випадково у проведених дослідженнях щодо цих груп тварин відсутні результати. Про сумнівний кінець цих операцій писали також А. П. Студенцов, В. С. Шипілов та ін. Коли всі можливості консервативної терапії вичерпано, а доцільність проведення хірургічного розширення родових шляхів виключено, залишаються ембріотомія або кесарів розтин. Якщо в 50–60-х роках XX століття окрема група дослідників і клініцистів доводила переваги ембріотомії, то нині лише одиниці залишилися на колишніх позиціях, а більшість спеціалістів обстоюють кесарів розтин. Вони відзначають, що за фетотомії не лише знищується плід, а й сильно травмуються родові шляхи, аж до перфорації їх інструментами або гострими кінцями розпиляних кісток. Наслідком цих травм можуть бути різні септичні процеси в статевих органах і перитонеальній порожнині самки, що призводить до втрати лактації та прогресуючого виснаження. Тільки у виняткових випадках удається зберегти продуктивність, відтворні властивості й життя матері. H. Merkt ще в 1958 році, писав, що за кесаревого розтину вдалося збе-регти життя тваринам у 97%, за фетотомії — 95%; збережено господарську цінність, відповідно, 87 і 79% і відтворну здатність — у 70% і 65%. R. Gotze, віддаючи перевагу кесаревому розтину, ще на початку періоду масового впровадження цієї операції в клінічну практику зазначав, що у зв’язку з удосконаленням техніки кесаревого розтину, покращанням загоєння операційної рани і зменшенням небезпеки післяродових інфекцій показання до ембріотомії дедалі більше скорочуватимуться. Ще категоричніше висловлювався D. Parkinson, який вважав, що ембріотомія назавжди йде в минуле, тому що кесарів розтин пов’язаний з меншим ризиком і має значні економічні переваги. Останніми роками повідомляється, що після того, як французькі фермери й спеціалісти переконалися, що відсоток безплідності після кесаревого розтину не вищий, ніж після ембріотомії, вони віддали перевагу першій операції. Крім того, якщо порівняти час і фізичні зусилля, які витрачаються на кесарів розтин та ембріотомію, перевага залишиться на боці кесаревого розтину. Це надзвичайно важливо, адже в період масового розплоду тварин треба берегти сили й час спеціаліста. Лікар ветеринарної медицини повинен максимально використовувати початковий стан організму матері, а не затягувати роди стомливою репозиці-єю або насильним витягуванням плода. Він сам повинен обрати метод, яким краще володіє і може скористатися з урахуванням конкретної обстановки й наявності помічників. Отже, коли плід живий, а способи консервативної терапії не дали позитивних результатів, слід застосовувати кесарів розтин, і тут не може бути двох думок. Рекомендації щодо способів умертвіння плода в утробі матері, які можна зустріти в окремих публікаціях, не мають нічого спільного з клінічною практикою. Крім того, у значній кількості випадків, навіть за наявності прямих показань для ембріотомії, її часто не можна виконати через вузькість родових шляхів і відсутність оперативного доступу. Крім суто спеціального погляду щодо доцільності кесаревого розтину або ембріотомії при живому плоді, є й економічні обгрунтування. Особливо наочно це демонструє економічний аналіз діяльності господарств з м’ясним скотарством або м’ясним конярством, адже в них великих тварин (корів, кобил тощо) утримують і годують тільки для того, щоб отримати приплід, тому падіж навіть незначного відсотка молодняку в цих господарствах повністю виключає їхню рентабельність. Тим важливіше зберегти життя приплоду в племінних господарствах і на фермах. Сказане вище дає підстави для висновку, що спеціаліст мусить перш за все вирішити питання щодо можливості проведення кесаревого розтину при патологічних родах, а ембріотомію проводити, тільки якщо плід мертвий або неправильно розвинутий і є добрий оперативний доступ через родові шляхи. Однак в окремих випадках слід бути готовим до проведення ембріотомії й під час кесаревого розтину, коли величезний спотворений плід не вдається вивести навіть за значного розтину черевної стінки.
З-поміж абдомінальних операцій кесарів розтин є найдоступнішим та економічно обгрунтованим. Ця операція не потребує спеціальних інструментів і додаткового обладнання. Основне, що вимагається для виконання, це певні навички її проведення, дотримання умов анти- і асептики під час роботи, знання методів знеболювання і поетапного проведення операції. Однак ми мусимо констатувати, що погляди окремих спеціалістів, які виключають індивідуальне лікування, призвели до регресу кваліфікації цілої низки лікарів ветеринарної медицини, які перестали удосконалювати свою лікарську майстерність. Унаслідок цього без кваліфікованих операцій, що дають змогу тварині розродитися, залишаються не тільки високоцінні племінні тварини, коли гинуть і матір, і плід, а також сотні тисяч тварин з іншими хірургічними патологіями, а це завдає колосальних збитків тваринництву. Однак, попри зазначені вище труднощі, абдомінальна хірургія продовжує удосконалюватися як у нашій країні, так і за кордоном.
Історія розробки техніки проведення кесаревого розтину має глибоке коріння і достатньо описана як у вітчизняній, так і в зарубіжній літературі. Проте спірними або недостатньо досконалими залишаються як операційний доступ, так і методи знеболювання, тактика хірурга при роботі в перитонеальній порожнині, способи накладання швів на черевну стінку та інші етапи операції. Найбільш дискутивним серед спеціалістів є питання операційного доступу до вагітної матки. Багато авторів головним вважають максимальну зручність для хірурга під час операції, водночас вони майже повністю нехтують методом фіксації тварин й поетапного оперування, а також фізіологічними особливостями кожного конкретного виду тварин. Запропоновані операційні доступи можуть бути об’єднані в три групи:
- лапаротомія (розтин черевної стінки) в ділянці правої здухвини;
- лапаротомія в лівій здухвині (висока й низька);
- лапаротомія на вентральній черевній стінці (медіанна, парамедіанна, латеро-вентральна). В основу більшості опрацьованих методів операції покладено можливості профілактики випадіння кишківника і бажання фіксувати тварину в стоячому положенні протягом усієї операції. Це прагнення призвело до того, що фізіологію материнського організму та анатомотопографічні особливості розташування вагітної матки відкинули на другий план, а найчастіше їх узагалі не враховують. Передусім слід вважати неприпустимим, що при застосуванні оперативного доступу фактично не враховується розташування матки в завершальній стадії вагітності. Так, для визначення вагітності у корови й кобили клінічними методами рекомендують звертати увагу на деформацію черевної стінки і деяке її відвисання на боці розташування плоду: у корів — з правого боку, у кобил — з лівого. Діагностуючи вагітність, у цій самій ділянці, поблизу колінної складки, рекомендується проводити пальпацію та аускультацію плода. Ці рекомендації цілком відповідають анатомотопографічному розташуванню вагітного рогу матки у жуйних та однокопитних, що підтверджується як клінічними, так і патоморфологічними дослідженнями. Деякі спеціалісти констатують, що в жуйних, незалежно від того, в якому розі матки лежить плід, він розташовується біля правої латеральної або вентро-латеральної черевної стінки, а кишківник, відповідно, відтісняється вперед і вгору, а інколи вліво, причому в 60–82% випадках плід лежить в правому розі, а зміщення матки вліво і рубця вгору і вправо трапляється в тих нечастих випадках (5–10%), коли матка розташовується позаду сальника. Таким чином, на їхню думку, найближчий операційний доступ до вагітного рогу й мінімальне його травмування можуть бути забезпечені вентро-латеральною лапаротомією з правого боку. Якщо матка навіть буде зміщена вліво, її завжди легше вивести вправо, ніж зміщену вправо вивести на лівий бік. Однак побоювання щодо можливого випадіння внутрішніх органів за кесаревого розтину призводить до неправильного вибору оперативного доступу. Якщо в тварини є часті потуги, за лівостороннього оперативного доступу це може призвести до випадіння рубця. Тому деякі спеціалісти рекомендують перед витягуванням матки зробити руменотомію. Так, Д. Д. Логвінов із співавторами відзначали, що при випадінні рубця і наявності в ньому рідкого вмісту слід зробити руменотомію, видалити 2/3 його вмісту, закрити рану рубця швами і вправити його на місце, а потім продовжити операцію. При значних труднощах, які пов’язані із виведенням вагітного рогу через лівосторонній доступ, допустимим, а часто й конче потрібним вважається проведення розтину вагітного рогу в перитонеальній порожнині. Це буває в тих випадках, коли показаннями для кесаревого розтину є заворот матки, неправильне положення плоду, виродливість тощо. Деякі автори зазначають, що в низці випадків слід розсікати сальник, аби вивести вагітний ріг матки на лівий бік, що, так само як і додаткова операція на рубці і насильне витягування матки в лівий бік, призводить до забруднення перитонеальної порожнини навколоплодовими водами і, поза сумнівом, підвищує травматичність операції.
У період отелення у тварин проявляється природний фізіологічний потяг лягти, а деякі тварини, які стомлені тривалими родами, взагалі не можуть триматися на ногах. Тому їх необхідно оперувати в лежачому положенні. Оперування тварин тільки в лежачому положенні забезпечує спокійну обстановку і повністю виключає непередбачені обставини, які могли б завадити швидкій роботі хірурга під час операції. У тварин, що лягають під час операції, кишківник, що випадає, може забруднитися, що призводить до негативних прогнозів. Підвищений внутрішньочеревний тиск і випадіння кишківника, що прогресує по ходу операції, вимагають переведення тварини в лежаче положення. Коли корова стоїть, то м’язи в неї напружені, зменшується просвіт таза і підвищується внутрішньочеревний тиск. І, навпаки, коли вона лежить, тоді м’язи крупа і тазових кінцівок розслаблені, що веде до розслаблення й збіль-шення тазової порожнини. Крім ускладнень, названих вище, можливе несподіване падіння тварини під час операції. Причому положення ускладнюється ще й тим, що наступні етапи виконуються безпосередньо над широко відкритою операційною раною живота, у яку, як у лійку, збираються навколоплідні води, кров, фібрин, що призводить до забруднення та інфікування перитонеальної порожнини з наступним розвитком обмеженого або дифузного післяопераційного перитоніту. З великими труднощами пов’язана й фіксація тварин у спинному положенні при лапаротомії по білій лінії. Таке положення утруднене для всіх тварин, що пов’язано передусім з порушенням гемодинаміки. Крім того, спинне положення примушує фіксувати кінцівки тварини вгорі, що завжди призводить до забруднення операційної рани. Навколоплідні води обов’язково попадають у черевну порожнину при розтині вагітного рога, що в поєднані з її інфікуванням може стати вирішальним фактором негативного прогнозу. У своїй практичній роботі корів ми фіксуємо в правому лежачому положенні і виконуємо низьку паракостальну лапаротомію (паралельно останньому ребру) з лівого боку. Застосування такого методу фіксації протягом багатьох років давало нам змогу виконувати кесарів розтин, і будь-яких ускладнень або незручностей ми не спостерігали як під час операції, так і після неї.
Для конематок із трьох прийомів фіксації (стояче, бокове лежаче, спинне положення) ми віддаємо перевагу правому боковому положенню тварини. При цьому найоб’ємніша частина шлунково-кишкового тракту кобили розташована в нижніх межах черевної порожнини і не заважає спокійному виведенню вагітного рогу, який у цього виду тварин ближче прилягає до лівої латеро-вентральної частини черевної стінки. У дрібних сільськогосподарських тварин (свиноматки, вівцематки, кози тощо) способи фіксації не мають вирішального значення і, як правило, порівняно легко переносяться більшістю пацієнтів. У свиноматок ми практикуємо виконувати оперативний доступ з правого боку. Таким чином, кесарів розтин за своєчасного його проведення дає змогу зберегти життя як матері, так і плоду, а також її продуктивність і відтворну здатність. Л. Тихонюк,
канд. вет. наук,
доцент кафедри хірургії Білоцерківського державного
аграрного університету
Інтерв'ю
ТОП новин за тиждень
Наші партнери
